Του Φλώρου Δημήτρη
Καρδιολόγου
Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Συνέχεια με “καυτά” θέματα για τον σακχαρώδη διαβήτη. Τον κάθε “μύθο”, όπως διατυπώνεται αυτολεξεί από τους ασθενείς, ακολουθεί η “πραγματικότητα”, η απάντηση δηλαδή και η επεξήγηση, όπως αυτές διαμορφώνονται από τη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Είμαι σίγουρος ότι πολλές από αυτές τις φράσεις θα σας φανούν οικείες!
“Τι είπες γιατρέ; Έχω ζάχαρο; Μα εγώ ποτέ δεν είχα!”
Κανένας δεν ήταν άρρωστος πριν αρρωστήσει! Για όλα τα επίκτητα νοσήματα όπως είναι και ο σακχαρώδης διαβήτης, υπάρχει ένα χρονικό σημείο “μηδέν” στο οποίο εμφανίζεται η νόσος. Μέχρι τότε δεν υπήρχε. Η παραπάνω φράση υποδηλώνει ένα ψυχολογικό μηχανισμό που ονομάζεται άρνηση (η μη αποδοχή δηλαδή της πραγματικότητας), ο οποίος είναι πολύ συχνός στους ασθενείς όταν εμφανίζουν κάποιο χρόνιο νόσημα και αποτελεί τεράστιο εμπόδιο στη συνεργασία του ασθενούς. Τελικά, το μόνο που επιτυγχάνεται είναι η καθυστέρηση της έναρξης της θεραπείας, με αποτέλεσμα, σε κάποιες περιπτώσεις, την εξέλιξη της νόσου και την εμφάνιση επιπλοκών.
“Τι είπες γιατρέ; Έχω ζάχαρο; Μα εγώ δεν τρώω γλυκά!”
Σακχαρώδη διαβήτη δεν παθαίνουμε γιατί φάγαμε πολλά γλυκά (έτσι, σχεδόν όλα τα παιδιά θα ήταν διαβητικά). Ο διαβήτης είναι ένα μεταβολικό νόσημα που οφείλεται στην κληρονομικότητα και/ή στην παχυσαρκία (σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε ιογενή, λοιμώδη, φλεγμονώδη ή φαρμακευτικά αίτια).
“Μέτρησα το ζάχαρό μου και ήταν λίγο ανεβασμένο, στο 130. Ε, δεν πειράζει, ο μικροβιολόγος μου είπε ότι είναι από τα πολλά σταφύλια”
Στο σημείο αυτό θα χρειαστεί να παραθέσουμε κάποια στοιχεία από την παθοφυσιολογία. Στην ιατρική, προϋπόθεση για την κατανόηση των νοσημάτων είναι η γνώση της φυσιολογίας. Πρώτα λοιπόν θα πρέπει να εξηγήσουμε πως λειτουργεί φυσιολογικά ο μεταβολισμός και στη συνέχεια να εξηγήσουμε τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης.
Κάθε φορά που καταναλώνουμε μια τροφή, ανεξαρτήτως αν αυτή είναι γλυκιά, αλμυρή, πικρή, πρωτεΐνη, υδατάνθρακας ή λίπος, μέσα από διεργασίες που συμβαίνουν στον πεπτικό σωλήνα αυτή αποδομείται και τελικά απελευθερώνονται στο αίμα ποσότητες γλυκόζης (ζάχαρης δηλαδή). Η γλυκόζη είναι το καύσιμο του οργανισμού και είναι το μοναδικό “τρόφιμο” που καταλαβαίνουν τα κύτταρα μας (δεν καταλαβαίνουν ούτε από “κοψίδια” ούτε από… κουνουπίδια). Όλες οι τροφές λοιπόν μετατρέπονται σε γλυκόζη. Η ποσότητα γλυκόζης που απελευθερώνεται από κάθε τρόφιμο, δεν έχει να κάνει με το πόσο “γλυκιά” είναι η τροφή, αλλά με αυτό που ονομάζουμε γλυκαιμικό δείκτη, ο οποίος είναι περίπου ανάλογος της θερμιδικής αξίας της κάθε τροφής. Τροφές δηλαδή που απελευθερώνουν μεγάλες ποσότητες γλυκόζης ή για μεγάλη χρονική διάρκεια μετά την κατανάλωσή τους, έχουν υψηλό γλυκαιμικό δείκτη. Το φυσιολογικό λοιπόν μετά από κάθε γεύμα είναι το σάκχαρο (η γλυκόζη) στο αίμα να αυξάνεται. Αμέσως, ένα όργανο που ονομάζεται πάγκρεας, αντιλαμβάνεται τις αυξήσεις του σακχάρου στο αίμα και εκκρίνει μια ορμόνη, την ινσουλίνη, η οποία σπρώχνει το σάκχαρο μέσα στα κύτταρα για να “καεί” και να παράγει ενέργεια ή τo προωθεί στο συκώτι, στους μύες και στο λιπώδη ιστό για να αποθηκευτεί για μελλοντική χρήση (για να χρησιμοποιηθεί όταν δεν τρώμε). Άρα, σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα (περίπου 2 ώρες) το ζάχαρο αποκαθίσταται στο φυσιολογικό.
Ο διαβητικός είναι αυτός που κάνει τις ίδιες ακριβώς διεργασίες, αλλά με πιο αργό ρυθμό. Ανεβαίνει δηλαδή και σ’ αυτόν το ζάχαρο μετά από κάθε γεύμα, αλλά το αποκαθιστά σε 4, 6, 8 ώρες ή και ποτέ, αναλόγως της βαρύτητας του διαβήτη. Αυτό συμβαίνει είτε γιατί δεν έχει ινσουλίνη (διαβήτης τύπου Ι ή νεανικός διαβήτης) είτε γιατί δεν μπορεί να δράσει η ινσουλίνη (διαβήτης τύπου ΙΙ ή διαβήτης των ενηλίκων). Όταν λοιπόν κάποιος μετρήσει το ζάχαρό του στις 7 το πρωί, νηστικός, απέχοντας 8 ή 10 ώρες από το τελευταίο γεύμα, οφείλει να έχει φυσιολογικό ζάχαρο, ανεξαρτήτως του τι έφαγε χθες. Ο μη διαβητικός μπορεί να φάει το βράδυ 1 τούρτα και το πρωί να έχει φυσιολογικό ζάχαρο, ενώ ο διαβητικός μπορεί να φάει 1 μήλο και το πρωί να έχει υψηλό. Άρα ο ασθενής του παραπάνω παραδείγματος, μάλλον είναι διαβητικός και παραπλανητικά καθησυχάζεται.
“Γιατί γιατρέ λες ότι είμαι διαβητικός, αφού το ζάχαρό μου είναι 110;”
Σύμφωνα με τα προηγούμενα, μπορεί να υπάρχουν διαβητικοί που “βλέπουν” καλό ή σχεδόν καλό ζάχαρο νηστείας (όταν πηγαίνουν το πρωί να δώσουν αίμα για μέτρηση). Όμως χρειάστηκαν π.χ 6 ώρες για να αποκαταστήσουν το ζάχαρό τους. Υπάρχει δηλαδή η περίφημη μεταγευματική υπεργλυκαιμία. Η μέθοδος λοιπόν της μέτρησης της γλυκόζης νηστείας δεν αποκαλύπτει όλες τις περιπτώσεις σακχαρώδους διαβήτη. Σ’ αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να διενεργείται μια πιο ειδική εξέταση, με την οποία αποκαλύπτονται όλοι οι διαβητικοί (ακόμη και αυτοί που βρίσκονται σε προστάδιο διαβήτη), και ονομάζεται δοκιμασία ανοχής γλυκόζης ή καμπύλη σακχάρου. Η εξέταση αυτή είναι μια δοκιμασία, ένα test, κατά το οποίο αφού γίνει αιμοληψία και δούμε τη γλυκόζη νηστείας, χορηγείται στον εξεταζόμενο ένα διάλυμα που περιέχει συγκεκριμένη ποσότητα γλυκόζης (75gr). Στη συνέχεια (και χωρίς να αποχωρήσει ο ασθενής από το εργαστήριο καθώς η εξέταση επηρεάζεται από τη σωματική δραστηριότητα) επανεξετάζεται η γλυκόζη μετά από 2 ώρες. Αν αυτή παραμένει αυξημένη, τότε χαρακτηρίζεται ως παθολογική. Σε αυτήν την εξέταση πρέπει να προχωρούν όλοι οι ασθενείς που έχουν οριακές τιμές γλυκόζης νηστείας (γιατί αν έχουν παθολογικές είναι ήδη διαβητικοί), όσοι έχουν οικογενειακό ιστορικό διαβήτη ή είναι παχύσαρκοι, όσοι έχουν βλάβη οργάνων στόχων (έμφραγμα, εγκεφαλικό, νεφρική νόσο, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια κλπ) και οι έγκυες γυναίκες.
“Φοβάμαι μην μου ανέβει το ζάχαρο και πάθω τίποτα”
Οι επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη είναι κυρίως μακροχρόνιες. Μπορούν να συμβούν βέβαια και οξείες επιπλοκές (όπως είναι η διαβητική κετοξέωση) αλλά αυτές είναι πιο σπάνιες και πάντα είναι στα πλαίσια κάποιας συνοδού κατάστασης (π.χ. λοίμωξη). “Παθαίνω” λοιπόν κάτι επειδή είμαι πολλά χρόνια αρρύθμιστος διαβητικός, όχι γιατί ανέβηκε το σάκχαρό μου σήμερα. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές είναι η μακροαγγειοπάθεια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, περιφερική αρτηριοπάθεια), η μικροαγγειοπάθεια (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και νεφροπάθεια) και η διαβητική νευροπάθεια.
“Είμαι διαβητικός πολλά χρόνια, αλλά ρυθμίζομαι μια χαρά. Παίρνω τα φάρμακά μου, κάνω δίαιτα και όποτε και να μετρήσω το ζάχαρό μου είναι καλό. Αυτή τη… “γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη”, δεν την ξέρω”
Όπως γίνεται κατανοητό από τα προηγούμενα, η τιμή της γλυκόζης στο αίμα μεταβάλλεται συνεχώς. Δεν είναι ποτέ σταθερή. Το να μετράει ένας διαβητικός το σάκχαρό του μόνο νηστικός το πρωί (ή και σε άλλες στιγμές της ημέρας) δεν δίνει πλήρη εικόνα για το επίπεδο ρύθμισης. Είναι σαν να τραβάει μόνο “φωτογραφίες”. Όπως λοιπόν μια φωτογραφία αποτελεί ένα “στιγμιότυπο” και είναι πολύ κατώτερη ενός video, έτσι και οι μετρήσεις γλυκόζης δεν μπορούν να δείξουν αν ο διαβητικός είναι ρυθμισμένος όλο το 24ωρο. Ο έλεγχος της σωστής ρύθμισης του σακχάρου γίνεται με τη μέτρηση στο αίμα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Η εξέταση αυτή μας δίνει πληροφορίες για το επίπεδο ρύθμισης των τελευταίων 2-3 μηνών. Είναι σαν κάποιος να μετρούσε το ζάχαρό του κάθε 1 λεπτό τους τελευταίους 2-3 μήνες και μας δείχνει το μέσο όρο. Υπάρχουν διαβητικοί που έχουν ικανοποιητικό σάκχαρο νηστείας, αλλά η γλυκοζυλιωμένη τους είναι αυξημένη. Επειδή η εξέταση αυτή μεταβάλλεται στον οργανισμό το νωρίτερο σε 2-3 μήνες, δεν έχει νόημα να γίνεται πιο τακτικά και επιπλέον δεν μπορεί να μας δώσει άμεσα πληροφορίες κατά την έναρξη ενός νέου φαρμάκου για το σάκχαρο. Όμως οι επιπλοκές του διαβήτη είναι συναρτούμενες με την τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και συνεπώς στη σύγχρονη ιατρική δεν νοείται διαβητικός που να μη γνωρίζει τι είναι και να μην μετράει τη γλυκοζυλιωμένη του.
“ Άμα αρχίσεις να κάνεις ινσουλίνη, ήρθε το τέλος σου!”
Η ινσουλίνη είναι η πρώτη θεραπεία στο διαβήτη τύπου Ι (επειδή απουσιάζει από τον οργανισμό), ενώ αποτελεί δεύτερης γραμμής θεραπεία στο διαβήτη τύπου ΙΙ. Η ινσουλίνη είναι το ιδανικό φάρμακο για ρύθμιση του σακχάρου σε όλους τους διαβητικούς, απλώς επειδή χορηγείται υποδόρια και συνεπώς είναι μια “δύσκολη” για τον ασθενή θεραπεία, στους διαβητικούς τύπου ΙΙ προτιμάμε να ξεκινήσουμε τα πρώτα χρόνια με άλλα φάρμακα. Η έναρξη της ινσουλίνης σ’ αυτούς τους ασθενείς, συμπίπτει είτε με την εξέλιξη του διαβήτη είτε με την εμφάνιση επιπλοκών. Συνεπώς, οι κίνδυνοι υπάρχουν απ’ αυτήν καθαυτή τη νόσο και όχι από την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας.
“Γιατρέ, μέτρησα το ζάχαρό μου δύο φορές σήμερα και ήταν 250 τη μία και 300 την άλλη. Τι να κάνω;”
Το ζαχαρόμετρο είναι ένα εργαλείο, που όπως προκύπτει από τα παραπάνω, δεν μπορεί να μας δείξει το επίπεδο ρύθμισης, όσο συχνά και αν μετράει κανείς το ζάχαρό του. Σε κάθε περίπτωση είναι κατώτερο της μέτρησης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Γι’ αυτό και δεν είναι τόσο χρήσιμο στο διαβητικό που λαμβάνει αγωγή με χάπια (παρά μόνο ενδεχομένως για να ελέγξει τυχόν υπογλυκαιμία όταν έχει αντίστοιχα συμπτώματα και να μεταβεί στο νοσοκομείο και κατά την αρχική χορήγηση των φαρμάκων και μέχρι να φανεί το αποτέλεσμα σε 2-3 μήνες στη γλυκοζυλιωμένη, πάντα σε συνεννόηση με το γιατρό του). Αντιθέτως, είναι πάρα πολύ χρήσιμο για τον ινσουλινοθεραπευόμενο διαβητικό, για να προσαρμόζει τις δόσεις της ινσουλίνης του (και για την περίπτωση υπογλυκαιμίας).
“Είμαι διαβητικός, προσέχω τη διατροφή μου. Γλυκά με τίποτα. Φρούτα, μόνο κανένα ξινόμηλο”
Όπως τονίσαμε πιο πάνω, η ποσότητα γλυκόζης που απελευθερώνεται από κάθε τροφή, είναι ανεξάρτητη του πόσο γλυκιά στη γεύση είναι αυτή και έχει να κάνει μόνο με το γλυκαιμικό δείκτη. Αυτό που επιθυμούμε στους διαβητικούς είναι η διατροφή τους να βασίζεται σε τροφές με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. Κλασικό παράδειγμα τροφών με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη (και γι’ αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται) είναι οι πολυσακχαρίτες, όπως είναι οι τροφές που περιέχουν άμυλο (ζυμαρικά, ψωμί, πατάτες, ζύμες, ρύζι κλπ). Καμία από αυτές δεν είναι γλυκιά. Μερικές φορές κάνω αυτό το test στους διαβητικούς που συναντώ για να διαπιστώσω το επίπεδο ενημέρωσης για την πάθησή τους: τους ρωτώ αν είχαν να διαλέξουν μεταξύ μιας μακαρονάδας και μιας κουταλιάς γλυκού του κουταλιού, τι θα επέλεγαν. Προφανώς, η σωστή απάντηση είναι το δεύτερο. Συνεπώς, τροφές όπως το μέλι, τα φρούτα, μικρές ποσότητες μαύρης σοκολάτας δεν είναι απαγορευτικές για τον ασθενή με διαβήτη.
“Προσέχω τη διατροφή μου – τρώω μόνο το μεσημέρι – αλλά ούτε κιλά χάνω, ούτε ρυθμίζω σωστά το ζάχαρό μου”
Δεν υπάρχει περίπτωση τρώγοντας μια φορά την ημέρα να ρυθμίσει κάποιος σωστά το διαβήτη του. Η διατροφή κατέχει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του διαβήτη (εκτός από τα φάρμακα). Πέρα όμως από το είδος των τροφών, είναι σημαντικό ο ασθενής να καταναλώνει τις ημερήσιες ποσότητες τροφής κατανεμημένες σε όσο το δυνατόν περισσότερα γεύματα (5 ή 6). Το σκεπτικό είναι ότι όταν κάποιος καταναλώνει μικρές ποσότητες και συχνά, δεν επιτρέπει μεγάλες αυξήσεις του σακχάρου στο αίμα και για μεγάλα χρονικά διαστήματα, οπότε ο οργανισμός μπορεί να διαχειριστεί με επιτυχία τα “φορτία γλυκόζης”. Αντιθέτως, όταν καταναλώσει την ίδια ποσότητα τροφής σε μια φορά, πετυχαίνει μεγάλες αυξήσεις της γλυκόζης και μεγάλης διάρκειας. Είναι σαν να προσπαθεί κάποιος να περάσει 10 κιλά άμμο από ένα χωνί – αν τα ρίξει μαζεμένα, αυτό θα φρακάρει, ενώ αν τα ρίχνει σιγά-σιγά, όχι.
“Ζαλίστηκα και κόντεψα να λιποθυμήσω – μάλλον θα μου έπεσε το ζάχαρο. Έφαγα και συνήλθα. (Μη διαβητικός)”
Υπογλυκαιμία συμβαίνει μόνο σε διαβητικούς όταν πάρουν μεγαλύτερες δόσεις φαρμάκων ή φάνε λιγότερο από το σύνηθες. Η υπογλυκαιμία σε κάποιον μη διαβητικό είναι εξαιρετικά σπάνια και συνήθως οφείλεται ή σε ορισμένα φάρμακα ή σε σπάνιους όγκους. Πάντως είναι πολύ σπανιότερη από όσο συχνά ακούγεται. Ο ασθενής αυτός μάλλον θα πρέπει να αναζητήσει άλλα αίτια για τη ζάλη του.
“Κάνω συχνές υπογλυκαιμίες, γι’ αυτό αναγκάζομαι και τρώω περισσότερο. (Διαβητικός)”
Μήπως θα ήταν προτιμότερο να μειώσεις τα φάρμακα για το σάκχαρο σε συνεννόηση με το γιατρό σου; …Μήπως;
“Ο γιατρός μου είπε ότι έχω λίγο ζάχαρο, αλλά δεν μου έδωσε φάρμακα! Αντιθέτως με φόρτωσε φάρμακα για την πίεση και τη χοληστερίνη!”
Υπάρχουν περιπτώσεις ήπιου διαβήτη, όπου ο γιατρός μπορεί αρχικά να επιλέξει μόνο διαιτητικά μέτρα για την αντιμετώπισή του. Όμως, το γεγονός ότι εμφανίστηκε σακχαρώδης διαβήτης, τοποθετεί τον ασθενή σε ομάδα υψηλού συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου στην οποία ισχύουν διαφορετικές τιμές στόχοι για την πίεση και την χοληστερίνη, που κάποιες φορές δεν μπορούν να επιτευχθούν χωρίς τη χορήγηση φαρμάκου. Ο γιατρός λοιπόν, πολύ σωστά, προσπαθεί να μειώσει το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο για τον ασθενή του. Στα πλαίσια αυτά, η διακοπή του καπνίσματος στον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να είναι αδιαπραγμάτευτη.
“Είδα ψηλό ζάχαρο και ξεκίνησα φάρμακα που μου έδωσε ο κουμπάρος μου”
Ουδέν σχόλιο! (Εκτός αν ο κουμπάρος είναι γιατρός)!
