Του Φλώρου Δημήτρη
Καρδιολόγου
Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Συνεχίζουμε με τις βαλβιδοπάθειες, τις παθήσεις των βαλβίδων της καρδιάς, και τις μυοκαρδιοπάθειες, τις δομικές παθήσεις του καρδιακού μυός. Τον κάθε “μύθο”, όπως διατυπώνεται αυτολεξεί από τους ασθενείς, ακολουθεί η “πραγματικότητα”, η απάντηση δηλαδή και η επεξήγηση, όπως αυτές διαμορφώνονται από τη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Είμαι σίγουρος ότι πολλές από αυτές τις φράσεις θα σας φανούν οικείες!
“Έχω πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας”
Ο μύθος στην παραπάνω φράση έγκειται στο πόσο συχνά την ακούω. Μπορώ να βεβαιώσω ότι μία στις δύο γυναίκες ηλικίας 20 έως 50 χρονών μου αναφέρουν την παραπάνω φράση όταν παίρνω το ιατρικό ιστορικό τους. Ενώ παγκοσμίως η συχνότητα της πρόπτωσης μιτροειδούς είναι πολύ χαμηλότερη, στην Ελλάδα συνιστά… επιδημία. Είναι σαν μια ολόκληρη γενιά Καρδιολόγων να έπαθε “εμμονή” μ’ αυτή τη διάγνωση.
Πρόπτωση σημαίνει ότι λόγω κατασκευαστικού ελαττώματος, η βαλβίδα ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και στην αριστερά κοιλία της καρδιάς που ονομάζεται μιτροειδής (η οποία αποτελείται από δύο τμήματα που ονομάζονται γλωχίνες και ανοιγοκλείνοντας θυμίζουν πόρτες από… saloon) χάνει τη στήριξή της, πέφτει (προπίπτει) μέσα στον αριστερό κόλπο κατά τη σύγκλεισή της και προκαλείται ανεπάρκεια της βαλβίδας (χάνει δηλαδή η βαλβίδα τη στεγανότητά της). Αυτή η κατάσταση συνδυάζεται με ένα λίγο αυξημένο ποσοστό αιφνιδίου θανάτου (ιδίως κατά την άσκηση), ενώ μπορεί να προκαλέσει και αιμοδυναμικές επιπτώσεις λόγω της ανεπάρκειας της βαλβίδας που αυτή προκαλεί.
Δυστυχώς όμως, η διάγνωση μπαίνει από πολλούς συναδέλφους καταχρηστικά, σε κάθε περίσσεια ιστού της βαλβίδας, σε μια μικρή κάμψη μιας γλωχίνας κλπ, καταστάσεις δηλαδή που είναι μέσα στη σφαίρα της φυσιολογικότητας με τις παραλλαγές της (όλες οι καρδιές δεν είναι ίδιες, όπως και όλα τα πρόσωπα δεν είναι ίδια, αυτό δεν σημαίνει ότι όποιος έχει π.χ. λίγο πιο μεγάλη μύτη είναι και ασθενής). Το αποτέλεσμα είναι να βαφτίζονται “προπτώσεις” απολύτως φυσιολογικές καταστάσεις, να διαβάζουν οι ασθενείς στο διαδίκτυο για την πραγματική πρόπτωση και να… τρελαίνονται. Μερικές φορές χρησιμοποιώ το εξής παράδειγμα για να κατανοήσουν οι ασθενείς την παρανόηση: “αν σου πω ότι στο σπίτι μου έχω για κατοικίδιο ένα ερπετό, τι θα καταλάβεις; Ερπετό είναι και η σαύρα, ερπετό είναι και ο κροκόδειλος!” Έτσι και με την πρόπτωση: μια μικρή περίσσεια ιστού σε μια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας, δεν κατατάσσει τον ασθενή στην κατηγορία του… κροκόδειλου!
Και μια αυτοκριτική για τον κλάδο μου: δεν είναι και τόσο κακό όταν ολοκληρώνοντας της εξέταση ενός φυσιολογικού ανθρώπου του πούμε: “δεν έχεις απολύτως τίποτα – είσαι υγιής”!
“Ο γιατρός μου είπε ότι έχω ανεπάρκεια μιας βαλβίδας”
Και αυτή η πρόταση δεν θα είχε τίποτα κακό, αν δεν την άκουγα τόσο συχνά! Πληθώρα υγιών ανθρώπων είναι “φορτωμένοι” με διάγνωση ανεπάρκειας βαλβίδας, ενώ έχουν μόνο μια μικρή διαφυγή. Ανεπάρκεια σημαίνει ότι η βαλβίδα λόγω ελαττώματος δεν μπορεί να προσφέρει στεγανότητα, αφήνει δηλαδή και παλινδρομεί το αίμα που πέρασε από αυτήν, προς τα πίσω. Στην πράξη όμως, ιδιαίτερα από τότε που έχουν μπει στην κλινική πράξη οι υπέρηχοι, βλέπουμε ότι αρκετές βαλβίδες (συνήθως των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων) όταν κλείνουν επιτυχώς επιτρέπουν μια μικρή παλινδρόμηση αίματος. Αυτό το ονομάζουμε διαφυγή και όχι ανεπάρκεια και σε καμία περίπτωση δεν δικαιολογεί το “φόρτωμα” του εξεταζόμενου με βαρύγδουπες διαγνώσεις. Ξαναλέω: δεν είναι κακό να λέμε στους ανθρώπους ότι όλα είναι φυσιολογικά!
“Γιατί γιατρέ να χειρουργηθώ για τη βαλβίδα μου; Αφού αισθάνομαι μια χαρά!”
Οι δύο κλασικότερες παθήσεις των βαλβίδων είναι η στένωση και η ανεπάρκεια. Στένωση σημαίνει ότι η βαλβίδα κατά το άνοιγμά της περιορίζεται με αποτέλεσμα να μην μπορεί να περάσει σωστά το αίμα μέσα από αυτήν. Ανεπάρκεια σημαίνει ότι η βαλβίδα ανοίγει μεν σωστά, αλλά δεν κλείνει στεγανά, με αποτέλεσμα να ξαναγυρίζει προς τα πίσω το αίμα που πέρασε μέσα από αυτήν. Φυσικά, υπάρχει περίπτωση μια βαλβίδα να έχει και τις δύο παθήσεις και τότε η βαλβιδοπάθεια ονομάζεται μεικτή (στένωση και ανεπάρκεια).
Οι παθήσεις αυτές, έχουν στάδια βαρύτητας. Υπάρχει ήπια, μέτρια και σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια. Όλες οι βαλβιδοπάθειες δεν εξελίσσονται απαραίτητα. Όταν όμως αυτό συμβαίνει, τότε όσο χειροτερεύει η βαλβιδοπάθεια, η καρδιά (το μυοκάρδιο) αναπτύσσει αντισταθμιστικούς μηχανισμούς όπως είναι η διάταση και η υπερτροφία για να αντιρροπήσει τη βλάβη της βαλβίδας. Αυτή η αντιρρόπηση δεν είναι απεριόριστη. Υπάρχουν συγκεκριμένα όρια που δεν πρέπει να ξεπεραστούν. Όταν το μυοκάρδιο φτάσει αυτά τα όρια, τότε είναι η βέλτιστη χρονική στιγμή για να χειρουργηθεί μια βαλβιδοπάθεια γιατί η εξέλιξή της θα βλάψει πλέον ανεπανόρθωτα το μυοκάρδιο. Ενώ λοιπόν το χρονικό αυτό σημείο συμπίπτει με την εμφάνιση των συμπτωμάτων (κυρίως δύσπνοιας) στην περίπτωση της στένωσης των βαλβίδων (και άρα ο ασθενής καταλαβαίνει ότι ήρθε η ώρα να χειρουργηθεί), δεν συμβαίνει το ίδιο με την περίπτωση της ανεπάρκειας, καθώς το χρονικό σημείο της “εξάντλησης” των αντισταθμιστικών μηχανισμών (τα οποία φαίνονται στο υπερηχοκαρδιογράφημα) προηγείται της εμφάνισης των συμπτωμάτων. Η καθυστέρηση του χειρουργείου και κατά συνέπεια η εμφάνιση των συμπτωμάτων, συνήθως σημαίνει και ανάπτυξη μόνιμης (μη αναστρέψιμης) βλάβης του μυοκαρδίου με αποτέλεσμα την όχι και τόσο καλή έκβαση του χειρουργείου. Γι’ αυτό οι ασθενείς με ανεπάρκειες βαλβίδων θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικοί και να ακολουθούν τις προγραμματισμένες επισκέψεις στον καρδιολόγο τους για συνεχή επανεκτίμηση της ανεπάρκειάς τους.
“Έβαλα βιολογική προσθετική βαλβίδα και όχι μεταλλική, και έτσι γλίτωσα τα αντιπηκτικά!”
Όταν ο ασθενής φτάσει στο σημείο να χειρουργηθεί για την βαλβιδοπάθειά του, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων θα πρέπει να γίνει αντικατάσταση της βαλβίδας. Βέβαια, πρώτη επιλογή είναι η επιδιόρθωση της δικιάς του βαλβίδας όταν αυτό είναι εφικτό, αλλά δεν γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις και δεν μπορούν όλοι ο καρδιοχειρουργοί να το κάνουν με την ίδια επιτυχία. Η αντικατάσταση λοιπόν της πάσχουσας βαλβίδας γίνεται με τη χρησιμοποίηση των προσθετικών βαλβίδων. Αυτές διακρίνονται σε δύο είδη: τις βιοπροσθετικές και τις μεταλλικές βαλβίδες. Οι βιοπροσθετικές είναι βαλβίδες που λαμβάνονται συνήθως από χοίρο (γουρούνι) και με μια ειδική επεξεργασία εμφυτεύονται στη θέση της πάσχουσας βαλβίδας. Επειδή αποτελούνται από βιολογικό υλικό είναι απολύτως συμβατές και δεν απαιτούν τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής (δεν μαζεύουν δηλαδή θρόμβους αίματος), όμως δεν είναι αθάνατες. Έχουν μια χρονική διάρκεια που στη βιβλιογραφία φτάνει τα 15 περίπου χρόνια. Προσοχή: αυτό δεν σημαίνει ότι θα κρατήσουν οπωσδήποτε 15 χρόνια, καθώς έχει συμβεί να εκφυλίζονται πολύ νωρίτερα (σε κάποιες περιπτώσεις σε 1 και 2 χρόνια). Από την άλλη, οι μεταλλικές βαλβίδες είναι πρακτικά άφθαρτες, όμως για τη σωστή λειτουργία τους είναι απαραίτητη η δια βίου χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων, καθώς είναι θρομβογόνες.
Με βάση τα παραπάνω, η επιλογή της βαλβίδας θα πρέπει να είναι σχεδόν πάντα η μεταλλική και η βιολογική βαλβίδα να επιλέγεται είτε σε ασθενείς πολύ μεγάλης ηλικίας (όπου το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μικρότερο από την αντοχή της βαλβίδας προκειμένου να αποφύγουμε τα αντιπηκτικά) είτε σε πολύ νέους ασθενείς όταν θέλουν να αποκτήσουν παιδιά (καθώς με τα αντιπηκτικά δεν είναι φρόνιμο να τεκνοποιήσουν) στους οποίους εν γνώσει τους εμφυτεύεται βιοπροσθετική βαλβίδα και μετά την ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού, με νέο χειρουργείο εμφυτεύεται η μόνιμη μεταλλική βαλβίδα. Σε ηλικίες 70-75 ετών, όπου δεν είναι και τόσο σαφές το προσδόκιμο ζωής, η απόφαση “βαραίνει” περισσότερο την προτίμηση του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη όλα τα δεδομένα. Και πάλι όμως, η απόφαση εμπεριέχει ένα βαθμό ρίσκου, καθώς δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι θα απαιτηθεί νέο χειρουργείο σε μερικά χρόνια, ενώ επίσης (και αυτό συμβαίνει ολοένα και συχνότερα) δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι θα απαιτηθεί η για άλλο λόγο χορήγηση αντιπηκτικών, όπως είναι π.χ. η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, μιας αρρυθμίας που απαιτεί τη δια βίου λήψη αντιπηκτικών, η συχνότητα της οποίας σ’ αυτές τις ηλικίες μπορεί να φτάνει και το 15%. Υπάρχουν δηλαδή ασθενείς που επέλεξαν βιολογική βαλβίδα (για να αποφύγουν τα αντιπηκτικά) και τελικά τα φορτώθηκαν επειδή λίγο καιρό μετά το χειρουργείο εμφάνισαν κολπική μαρμαρυγή και όχι μόνο έλαβαν αντιπηκτικά, αλλά ζούσαν και με το άγχος ενός μελλοντικά νέου χειρουργείου.
Δυστυχώς, το τελευταίο χρονικό διάστημα διαπιστώνω μια διαρκώς αυξανόμενη τάση εμφύτευσης βιοπροσθετικών βαλβίδων, ακόμη και σε ασθενείς πολύ νέους, όπου η προοπτική νέου χειρουργείου σε μερικά χρόνια είναι δεδομένη. Κι αυτό γίνεται με το “πρόσχημα” της μη λήψης αντιπηκτικών. Θα πρέπει η απόφαση να λαμβάνεται πολύ προσεκτικά και να είμαστε σίγουροι εμείς οι γιατροί ότι ο ασθενής είναι πλήρως ενημερωμένος για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε βαλβίδας.
“Γιατρέ, γιατί παίρνω Sintrom για τη βαλβίδα; Γιατί δεν μου δίνεις τα καινούρια αντιπηκτικά που βγήκαν; Όλος ο κόσμος τα παίρνει!”
Το Sintrom είναι ένα κλασικό αντιπηκτικό φάρμακο, που όμως έχει δυσκολίες στη λήψη του και αυτές είναι οι εξής: η δόση δεν είναι σταθερή από άνθρωπο σε άνθρωπο ούτε από μέρα σε μέρα στον ίδιο άνθρωπο, απαιτεί τη συχνή εξέταση στο αίμα του χρόνου προθρομβίνης ώστε να αναπροσαρμόζεται η δόση και τέλος, επηρεάζεται από κατανάλωση τροφών πλούσιων σε βιταμίνη Κ όπως είναι τα πράσινα λαχανικά. Το φάρμακο αυτό το παίρνουν όλοι οι ασθενείς με μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες, αλλά επίσης το λαμβάνουν πάρα πολλοί άλλοι ασθενείς, όχι γιατί έχουν προσθετικές βαλβίδες, αλλά επειδή έχουν μια αρρυθμία που λέγεται κολπική μαρμαρυγή και η οποία ευθύνεται για εμβολικά επεισόδια, κυρίως εγκεφαλικά.
Η φαρμακευτική έρευνα λοιπόν, ανέπτυξε νέα αντιπηκτικά φάρμακα τα τελευταία 10 χρόνια, τα οποία είναι πιο εύκολα στη λήψη τους καθώς έχουν σταθερή δόση, δεν απαιτείται έλεγχος του αίματος και ο ασθενής μπορεί να τρώει άφοβα, οτιδήποτε. Η ένδειξή τους όμως είναι για την κολπική μαρμαρυγή και όχι για τις προσθετικές βαλβίδες. Δεν έχουν δηλαδή δοκιμαστεί με επιτυχία σε ασθενείς με προσθετικές μεταλλικές βαλβίδες γι’ αυτό και είναι ιατρικό λάθος η χορήγησή τους σ’ αυτούς τους ασθενείς.
“Έχω μεγαλοκαρδία!”
Άλλος ένας ελληνικής εμπνεύσεως όρος που δεν απαντάται πουθενά στην παγκόσμια βιβλιογραφία (όπως είναι ο όρος “νευροπίεση” που συναντήσαμε σε προηγούμενο άρθρο). Η καρδιακή υπερτροφία είναι ένας αντισταθμιστικός μηχανισμός σε διάφορα καρδιακά νοσήματα (καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδιοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες κλπ) και διακρίνεται σε δύο είδη: την έκκεντρο (όταν αυξάνονται οι διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων) και την συγκεντρική (όταν παχύνονται τα τοιχώματα). Και τα δύο είδη μπορούν να διαπιστωθούν κατά την εξέταση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, ενώ η απουσία υπερτροφίας, δεν αποκλείει την καρδιακή νόσο. Επίσης, τα όρια των φυσιολογικών τιμών για τις μετρήσεις αυτές ποικίλλουν, καθώς εξαρτώνται από το φύλο, την ηλικία και τον σωματότυπο. Συνεπώς, η μεγάλη καρδιά δεν σημαίνει κατ’ ανάγκη και καρδιακό νόσημα και η φυσιολογικών διαστάσεων καρδιά δεν το αποκλείει.
Η όλη παρανόηση προέρχεται από τα.. βάθη των αιώνων, όταν ελλείψει τεχνικών υπερήχου (με τους οποίους σήμερα μετράμε με ακρίβεια χιλιοστού), η εκτίμηση των διαστάσεων της καρδιάς γινόταν μέσω της ακτινογραφίας θώρακα. Τότε, λοιπόν, εκτιμώντας την καρδιαγγειακή σκιά και συγκρίνοντάς την με το μέγεθος του θώρακα, χρησιμοποιούσαν τον όρο “μεγαλοκαρδία”, χωρίς αυτό να μπορούσε να επιβεβαιωθεί σε όλες τις περιπτώσεις, καθώς η μέθοδος αυτή εμφανίζει σοβαρούς περιορισμούς (ανατομική θέση της καρδιάς, τεχνική λήψης κ.α.). Ακόμη όμως και αν κάποιος έχει “μεγάλη καρδιά”, αυτό δεν αποτελεί οριστική διάγνωση, καθώς είναι ένας περιγραφικός όρος που δεν εξηγεί την αιτία που συμβαίνει αυτό.
