Του Φλώρου Δημήτρη
Καρδιολόγου
Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Ολοκληρώνοντας την ενότητα της καρδιαγγειακής πρόληψης σειρά έχουν οι παθήσεις στην Καρδιολογία και όσες… ανακρίβειες τις συνοδεύουν. Αρχή με την πιο συχνή πάθηση της Καρδιολογίας και μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως, της στεφανιαίας νόσου (του βουλώματος, δηλαδή, των στεφανιαίων αρτηριών, των αρτηριών που ποτίζουν την καρδιά με αίμα). Τον κάθε “μύθο”, όπως διατυπώνεται αυτολεξεί από τους ασθενείς, ακολουθεί η “πραγματικότητα”, η απάντηση δηλαδή και η επεξήγηση, όπως αυτές διαμορφώνονται από τη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Είμαι σίγουρος ότι πολλές από αυτές τις φράσεις θα σας φανούν οικείες!
“Γιατρέ, παίρνω φάρμακα για… “στηθάκι” πολλά χρόνια. Εσύ μου βρήκες “στηθάκι”;”
Η στηθάγχη (όπως είναι η σωστή διατύπωση) είναι σύμπτωμα και όχι νόσος. Άρα σαν σύμπτωμα, το αναφέρει ο ασθενής, δεν το “βρίσκει” ο γιατρός. Είναι ο πόνος στο στήθος που εμφανίζει ο ασθενής συνήθως σε κόπωση (αλλά και σε άλλες καταστάσεις όπως stress, συγκίνηση, ψυχρό αέρα ή και στην ηρεμία) εξαιτίας ισχαιμίας, δηλαδή ανεπαρκούς αιμάτωσης της καρδιάς. Είναι ένα από τα κλασικά συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου. Κάθε πόνος στο στήθος δεν είναι και στηθάγχη, καθώς τα αίτια του θωρακικού άλγους είναι πολλά (και όχι μόνο καρδιακής αιτιολογίας). Όταν λοιπόν ο ασθενής μας πει ότι πονάει στο στήθος όταν περπατάει (έχει δηλαδή στηθάγχη), τότε αυτό δεν αποτελεί τελική διάγνωση. Ο γιατρός οφείλει να προχωρήσει σε όλες τις απαραίτητες εξετάσεις ώστε να εντοπίσει το πρόβλημα (αν υπάρχει δηλαδή βουλωμένη στεφανιαία αρτηρία) και να το διορθώσει (με μπαλονάκι ή by-pass). Δεν αφήνει τον ασθενή στη μοίρα του να… πονάει για χρόνια! Είναι σαν να πας στο γιατρό για βήχα και ο γιατρός να σου βάλει διάγνωση… “βήχας”. Και να τον κουβαλάς μάλιστα και για πολλά χρόνια, χωρίς διερεύνηση του που οφείλεται ώστε να εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία.
Η παρανόηση αυτή δημιουργήθηκε πριν πολλά χρόνια (πριν την εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης) όταν η διάγνωση “στηθάγχη” σε μία συνταγή έδινε το δικαίωμα στον ασθενή να παίρνει τα φάρμακά του με μειωμένη συμμετοχή (10% αντί για 25%). Ήταν δηλαδή ένα “δωράκι” του γιατρού στον καλό ασθενή του. Με την εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης καταργήθηκε το δωράκι αυτό, αλλά μας έμεινε η στηθάγχη, καθώς σε συντριπτικό ποσοστό των ηλικιωμένων ασθενών είναι γραμμένο στα βιβλιάρια υγείας και στις συνειδήσεις τους.
“Γιατρέ, μουδιάζει το αριστερό μου χέρι στον ύπνο και φοβάμαι μήπως έχω έμφραγμα”
Η τυπική κλινική εικόνα του εμφράγματος είναι πόνος στο στήθος. Μερικές φορές εκτός από τον πόνο μπορεί να συνυπάρχουν αιμωδίες (μουδιάσματα) στο αριστερό χέρι, καθώς και άλλα συμπτώματα (εφίδρωση, ναυτία, επέκταση του πόνου προς το λαιμό ή προς το αριστερό χέρι ή ακόμη και τελείως άτυπες εκδηλώσεις του πόνου όπως πόνος στο στομάχι). Τα μουδιάσματα δηλαδή κατά τη στιγμή του εμφράγματος συνοδεύουν τον πόνο. Μούδιασμα (χωρίς πόνο) είναι πάντα νευρολογικό σύμπτωμα (οφείλεται σε πιεστικά φαινόμενα του αντίστοιχου νεύρου) και απαιτούν επίσκεψη στον Νευρολόγο.
“Γιατρέ, νοιώθω “σουβλιές” στο στήθος. Μήπως έχω έμφραγμα;”
Οι “σουβλιές” και κάθε στιγμιαίος πόνος (διάρκειας δευτερολέπτου) δεν είναι ποτέ καρδιολογικός και δεν οφείλεται σε καμία άλλη οργανική νόσο. Κάθε πόνος στο στήθος δεν σημαίνει και έμφραγμα. Ένα πολύ μικρό ποσοστό ανθρώπων με πόνο στο στήθος έχει τελικά έμφραγμα.
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονιστεί ότι οι άνθρωποι δίνουν πολύ μεγάλη βαρύτητα και δείχνουν πολύ μεγάλο ενδιαφέρον στο διαδίκτυο για τα συμπτώματα του εμφράγματος. Αυτό όμως που ενδιαφέρει περισσότερο έναν κλινικό καρδιολόγο δεν είναι πώς πονάει κάποιος, αλλά ποιος πονάει. Στην αξιολόγηση του θωρακικού άλγους είναι πολύ σημαντικός ο υπολογισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου (όπως έχει ήδη αναφερθεί). Έτσι σε μια νέα γυναίκα χωρίς παράγοντες κινδύνου που αναφέρει θωρακικό άλγος θα σκεφτώ άλλα πράγματα πρώτα και όχι το έμφραγμα. Αντίθετα, σε έναν άντρα, μεσήλικα, καπνιστή με υπέρταση, διαβήτη και δυσλιπιδαιμία θα έχω σαν υποψία το έμφραγμα, ακόμη και αν μου περιγράφει τελείως άτυπα τον πόνο. Το ίδιο ισχύει και για τα μικρά παιδιά, στα οποία συνήθως οι πόνοι στο στήθος είναι καλοήθεις, αλλά οι γονείς ανησυχούν (μήπως έχουν έμφραγμα;)!
Γενικώς, το έμφραγμα δεν είναι μια πάθηση που μπορεί να την πάθει ο οποιοσδήποτε. Το παθαίνουν άνθρωποι με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, που ονομάζονται παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, διαβήτης, υπέρταση, χοληστερίνη, ηλικία, φύλο). Όταν απουσιάζουν, είναι εξαιρετικά απίθανο να υπάρχει έμφραγμα (κι ας υπάρχει πόνος στο στήθος).
“Σιγά ρε γιατρέ μην πέρασα έμφραγμα! Και πώς δεν το κατάλαβα;”
Το έμφραγμα σημαίνει απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας και νέκρωση του τμήματος της καρδιάς που ποτιζόταν απ’ αυτήν. Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτό συμβαίνει με θορυβώδη κλινική εικόνα όπου κυριαρχεί ο πόνος στο στήθος. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που μπορεί να συμβεί έμφραγμα, χωρίς ο ασθενής να καταλάβει τίποτα. Αυτό γίνεται είτε γιατί ο ασθενής υποτιμάει τον πόνο ή τον αποδίδει σε άλλα αίτια, είτε γιατί δεν αισθάνεται τον πόνο (όπως συμβαίνει σε ασθενείς με μακροχρόνιο σακχαρώδη διαβήτη που έχουν αναπτύξει μια επιπλοκή που ονομάζεται “αυτόνομη νευροπάθεια”), είτε γιατί η απόφραξη συνέβη σιγά-σιγά και τα στεφανιαία αγγεία προσαρμόστηκαν γεννώντας παρακαμπτήρια δίκτυα (“παράπλευρη κυκλοφορία”). Το ακούμε κάποιες φορές σε ανθρώπους που μετά από στεφανιογραφία “καυχιούνται” ότι ο οργανισμός τους έκανε μόνος του by-pass.
“Γιατρέ, λέω να κάνω μια στεφανιογραφία, έτσι… προληπτικά!”
Η στεφανιογραφία (ή στεφανιαία αγγειογραφία) είναι μια διαγνωστική εξέταση με την οποία απεικονίζεται το δίκτυο των στεφανιαίων αρτηριών και εντοπίζονται οι στενώσεις. Είναι η καλύτερη εξέταση που διαθέτει η ιατρική για το σκοπό αυτό, αλλά δυστυχώς είναι επεμβατική. Δηλαδή για να πάρουμε την πληροφορία που θέλουμε, εισερχόμαστε με ειδικά σωληνάκια (που λέγονται καθετήρες) μέσα στην καρδιά. Συνεπώς, δεν στερείται επιπλοκών, που αν και χαμηλές σε ποσοστά (της τάξης του 1%) μπορεί να αποβούν και επικίνδυνες για τον ασθενή. Αν δεν υπήρχε αυτό το πρόβλημα, τότε σε όλους τους ασθενείς ανεξαιρέτως θα διενεργούσαμε στεφανιογραφία. Όμως, η πιθανότητα επιπλοκών, επιβάλλει την ορθολογική χρήση της, θα πρέπει δηλαδή να γίνεται με συγκεκριμένες ενδείξεις. Σε γενικές γραμμές θα πρέπει τα οφέλη να αντισταθμίζουν τον κίνδυνο (η πιθανότητα δηλαδή να έχει βουλωμένες αρτηρίες ο ασθενής να είναι υψηλή).
Σήμερα, υπάρχει και η λύση της αξονικής στεφανιογραφίας (αναίμακτη στεφανιογραφία) με την οποία απεικονίζεται το στεφανιαίο δίκτυο χωρίς να μπαίνουμε με καλώδια μέσα στην καρδιά, αλλά με τη χρήση ειδικού αξονικού τομογράφου. Αν και σχετικά ακριβή εξέταση (καθώς δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία), λιγότερο ακριβής στον υπολογισμό του ποσοστού μιας στένωσης και δεν παρέχει τη δυνατότητα διόρθωσης με αγγειοπλαστική σε περίπτωση ύπαρξης στένωσης, είναι μια καλή εναλλακτική λύση, καθώς είναι ασφαλέστερη από την κλασική στεφανιογραφία (κίνδυνος νεφροτοξικότητας μόνο από τη χορήγηση σκιαγραφικού).
“Θα πάω στον (τάδε) καρδιολόγο γιατί κάνει αναίμακτη στεφανιογραφία”
Η αναίμακτη στεφανιογραφία όπως προαναφέραμε, είναι ένα είδος αξονικής τομογραφίας. Συνεπώς διενεργείται κυρίως από εξειδικευμένους ακτινολόγους και λιγότερο συχνά από εξειδικευμένους καρδιολόγους, πάντα όμως με τη χρήση του αξονικού τομογράφου. Η παρανόηση έχει να κάνει με το εξής: στην κλασική στεφανιογραφία, υπάρχουν διάφορες “οδοί προσπέλασης” για να φτάσουμε στην καρδιά, είτε μέσω της μηριαίας αρτηρίας (από το πόδι) είτε μέσω της κερκιδικής αρτηρίας (από το χέρι). Αρχικά, η προσπέλαση γινόταν μόνο από τη μηριαία αρτηρία, η οποία είναι ευχερέστερη, αλλά απαιτεί πολύωρη ακινητοποίηση του ασθενούς μετά το τέλος της εξέτασης. Τα τελευταία χρόνια, η προσπέλαση γίνεται ολοένα και περισσότερο από την κερκιδική αρτηρία (από το χέρι), κατά την οποία δεν απαιτείται ακινητοποίηση του ασθενούς. Αυτή η μέθοδος “επικοινωνήθηκε” ως “αναίμακτη”, οδηγώντας στην προαναφερόμενη παρανόηση. Ωστόσο, αποτελεί το ίδιο αιματηρή εξέταση με τη στεφανιογραφία από τη μηριαία αρτηρία (από το πόδι).
“Γιατρέ, θα κάνω στεφανιογραφία, αλλά δεν θα κάνω μπαλονάκι ή by-pass, ό,τι κι αν δείξει”
Ο συγκεκριμένος ασθενής επιθυμεί να αναλάβει τον κίνδυνο, χωρίς όμως να επιθυμεί το προσδοκώμενο όφελος! Ο γιατρός που συναινεί σ’ αυτήν την πρακτική ασκεί κακή ιατρική, καθώς είναι πιθανόν να βλάψει τον ασθενή του χωρίς να τον ωφελήσει! Οι ιατρικές εξετάσεις διενεργούνται για να μας κατευθύνουν στη θεραπεία και όχι για να ικανοποιήσουμε την περιέργειά μας!
“Γιατί γιατρέ να κάνω test κοπώσεως; Ξέρεις πόσα χιλιόμετρα περπατάω στο κυνήγι;”
Η δοκιμασία κοπώσεως (test κόπωσης) είναι μια αναίμακτη μέθοδος με την οποία ελέγχουμε αν η καρδιά ποτίζεται σωστά στην κόπωση (μέσω παρατήρησης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος) και όχι πόσο αντέχει κάποιος στο περπάτημα. Αυτό που ενδιαφέρει δηλαδή είναι τι δείχνει το καρδιογράφημα την ώρα που κουράζεσαι και όχι πόση ώρα άντεξες. Υπάρχουν λοιπόν άνθρωποι που καθώς ολοκληρώνεται το test κοπώσεως λένε “γιατρέ δώσε κι άλλο, αντέχω” αλλά το καρδιογράφημά τους δείχνει ισχαιμία (κακό δηλαδή πότισμα της καρδιάς), οπότε μετά από διενέργεια στεφανιογραφίας καταλήγουν με μπαλονάκι ή by-pass. Αντιθέτως, μπορεί κάποιος να έχει κάκιστη φυσική κατάσταση, αλλά το test κοπώσεως να είναι φυσιολογικό (η καρδιά του δηλαδή να ποτίζεται φυσιολογικά). Εξάλλου, αν στην καρδιολογία μας ενδιέφερε πόσο αντέχει κανείς στην κόπωση δεν θα διενεργούσαμε test κοπώσεως αλλά απλώς θα ρωτούσαμε τον ασθενή πόσο αντέχει (και ενδεχομένως θα ζητούσαμε να μας το επιβεβαιώσει κι ένας… μάρτυρας).
“Γιατρέ, δεν ξέρω αν θα το βγάλω το test κοπώσεως”
Σε συνέχεια των προηγούμενων, στόχος του test κοπώσεως είναι να φτάσει ο ασθενής σε συνθήκες κόπωσης (να κουραστεί δηλαδή) ώστε να μπορέσουμε να δούμε τι δείχνει το καρδιογράφημα εκείνη τη στιγμή. Δεν είναι να κάνει επιδόσεις. Θα λέγαμε ότι “βγάζουμε” το test κοπώσεως αν ζητούσαμε από τον εξεταζόμενο για παράδειγμα “να τρέξει 1000 μέτρα σε 3 λεπτά” ώστε αν τα καταφέρει να τον πάρουμε στην επόμενη Ολυμπιακή ομάδα! Συνεπώς, το test κοπώσεως ολοκληρώνεται όταν ο εξεταζόμενος κουραστεί! Συμβαίνει λοιπόν το εξής: οι άνθρωποι που κουράζονται (και άρα δεν έχουν τόσο καλή φυσική κατάσταση) είναι αυτοί που “βγάζουν” το test κοπώσεως! Αντίθετα, ένας αθλητής μπορεί και να μην κουραστεί ποτέ (και συνεπώς να μην “βγάλει” το test κοπώσεως). Το test κοπώσεως χαρακτηρίζεται ως θετικό (όταν ο εξεταζόμενος έχει πρόβλημα) ή ως αρνητικό (όταν ο εξεταζόμενος δεν έχει πρόβλημα) και όχι ως “βγαλμένο” ή “μη βγαλμένο”! Είμαι σίγουρος ότι από εδώ και πέρα όταν κάποιος φίλος σας καυχηθεί ότι “έβγαλε το test κοπώσεως” θα τον κοιτάξετε με… μισό μάτι!
“Όλοι μου λένε να κάνω by-pass, αλλά εγώ βρήκα κάποιον να μου κάνει μπαλονάκι και γλίτωσα το χειρουργείο”
Το by-pass (αορτοστεφανιαία παράκαμψη) και το μπαλονάκι (διαδερμική στεφανιαία επαναιμάτωση) είναι δυο μέθοδοι επαναιμάτωσης, αποκατάστασης δηλαδή της αιματικής ροής (του ποτίσματος) της καρδιάς. Η πρώτη διενεργείται από καρδιοχειρουργούς και η δεύτερη από επεμβατικούς καρδιολόγους. Η πρώτη είναι χειρουργική μέθοδος κατά την οποία μετά από γενική αναισθησία ο χειρουργός εισέρχεται μέσα στην καρδιά (είτε με κλασική στερνοτομή, είτε με μικρότερες τομές ή ακόμη και με μικρές τρύπες) και “ξαναποτίζει” την καρδιά παρακάμπτοντας τις στενώσεις με αρτηριακά ή φλεβικά μοσχεύματα (σωληνάκια). Η δεύτερη είναι μια επεμβατική (αλλά όχι χειρουργική) μέθοδος κατά την οποία ο επεμβατικός καρδιολόγος μετά από τοπική αναισθησία, “ξεβουλώνει” την πάσχουσα αρτηρία βάζοντας σύρματα, μπαλόνια και stents μέσα στην αρτηρία.
Το μπαλονάκι είναι σίγουρα μια πιο απλή, λιγότερο επώδυνη και με γρήγορη ανάρρωση διαδικασία, αλλά αναρωτήθηκε ποτέ κανείς γιατί δεν έχουν καταργηθεί τα χειρουργεία; Δηλαδή όλοι αυτοί που κάνουν by-pass είναι “χαζοί” ή δεν βρήκαν γιατρό να τους κάνει μπαλονάκι; Στην πραγματικότητα και οι δύο μέθοδοι έχουν συγκεκριμένες ιατρικές ενδείξεις. Θεωρητικά, όλες οι στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών ανοίγουν και με τις δύο μεθόδους. Η επιλογή όμως γίνεται με βάση τον κίνδυνο και το μακροχρόνιο αποτέλεσμα για τον κάθε ασθενή. Έτσι, πχ μπορεί να είναι επικίνδυνο να κάνει κανείς μπαλονάκι σε κάποιες συγκεκριμένες στενώσεις (όπως είναι η στένωση στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας) και μπορεί να ξαναβουλώσει πολύ σύντομα (ίσως και μέσα σε 6 μήνες) το μπαλονάκι (σε στενώσεις 3 αρτηριών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή/και καρδιακή ανεπάρκεια). Για όλους αυτούς τους λόγους, η επιλογή της μεθόδου επαναιμάτωσης θα πρέπει να γίνεται με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια με γνώμονα την ασφάλεια και τη διατήρηση μακροχρόνιου αποτελέσματος. Σε καμία περίπτωση πάντως δεν θα πρέπει να επαφίεται στην προτίμηση του ασθενούς.
“Έπαθα έμφραγμα/έκανα μπαλονάκι/έκανα by-pass! Ξόφλησα! Άσε που δεν μπορώ να απολαύσω τίποτα πλέον αφού ο γιατρός μου τα έκοψε όλα!”
Η πρόγνωση για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο δεν είναι ενιαία. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Για παράδειγμα είναι διαφορετικό να έχει περάσει κάποιος ένα μεγάλο σε έκταση έμφραγμα που έχει αφήσει καρδιακή ανεπάρκεια, από το να έχει υποστεί ένα μικρό έμφραγμα με καλή επούλωση της καρδιάς. Ή ο ασθενής που έχει κάνει ένα επιτυχές by-pass πριν να υποστεί έμφραγμα (πριν βουλώσει δηλαδή η αρτηρία, μετά από π.χ. μια θετική δοκιμασία κόπωσης) έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σύγκριση με τον ασθενή που έκανε by-pass μετά από έμφραγμα που του άφησε καρδιακή ανεπάρκεια και ο καρδιοχειρουργός κατάφερε να παρακάμψει μόνο μία από τις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες που είχε βουλωμένες. Γενικώς, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που καθορίζουν την πρόγνωση και άρα διαφορετικές οδηγίες και θεραπείες που δίνονται στους ασθενείς. Γι’ αυτό και είναι λάθος όλοι οι ασθενείς να εξομοιώνονται ή και μερικές φορές να συγκρίνονται μεταξύ τους.
Από την άλλη μεριά, η εμφάνιση κατάθλιψης είναι πολύ συχνή (και ως ένα βαθμό αναμενόμενη) σ’ αυτούς τους ασθενείς. Οι παράγοντες που συμβάλλουν είναι πολλοί: ο κίνδυνος που αντιμετώπισαν, το αίσθημα ότι είναι ευάλωτοι, ο φόβος για πιθανή αναπηρία, η αλλαγή συνηθειών που θα τους ζητήσει ο γιατρός, οι επιδόσεις τους στο sex, η αλλαγή του τρόπου ζωής κλπ. Πάντως, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αυτό που ζητάει ο γιατρός δεν είναι τίποτα περισσότερο από την υιοθέτηση φυσιολογικού τρόπου ζωής με προσεγμένη διατροφή και εξατομικευμένα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας. Το γεγονός ότι οι ασθενείς είχαν συνηθίσει για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ένα μη φυσιολογικό τρόπο ζωής (κάπνισμα, κακή διατροφή, έλλειψη άσκησης) τους δίνει την ψευδαίσθηση ότι η επιστροφή στην κανονικότητα συνιστά και μια ζωή με στερήσεις. Όπως συχνά αναφέρω στους ασθενείς μου, δεν είμαστε “φτιαγμένοι” σαν θηλαστικά για να καπνίζουμε, να καταναλώνουμε υπερβολικές ποσότητες τροφής και να μην έχουμε δραστηριότητα – η εξέλιξη του είδους δεν έχει ακολουθήσει αυτή τη… μόδα (η οποία είναι φαινόμενο των τελευταίων 50-60 ετών). Αντιθέτως, έχουμε μείνει εξελικτικά στην εποχή του homo sapiens κατά την οποία η εξασφάλιση τροφής και η προστασία από τους κινδύνους απαιτεί μεγάλη κατανάλωση ενέργειας. Τη δυσαρμονία αυτή “πληρώνουμε” σαν ανθρωπότητα με το τίμημα των καρδιαγγειακών νοσημάτων.
