Του Φλώρου Δημήτρη
Καρδιολόγου
Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Συνέχεια με έναν ακόμη κύριο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, την χοληστερίνη. Τον κάθε “μύθο”, όπως διατυπώνεται αυτολεξεί από τους ασθενείς, ακολουθεί η “πραγματικότητα”, η απάντηση δηλαδή και η επεξήγηση, όπως αυτές διαμορφώνονται από τη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Είμαι σίγουρος ότι πολλές από αυτές τις φράσεις θα σας φανούν οικείες!
“Έχω αυξημένη χοληστερίνη. Μα εγώ δεν τρώω λιπαρά!”
Η διατροφή, αν και σημαντική, είναι λιγάκι υπερτιμημένη όσον αφορά τη χοληστερίνη. Η χοληστερίνη που κυκλοφορεί στον οργανισμό μας, μόνο κατά 15% περίπου προέρχεται από τη διατροφή. Το υπόλοιπο 85% συντίθεται στον οργανισμό μας, στο συκώτι. Σε κάποιες περιπτώσεις, στις “οικογενείς δυσλιπιδαιμίες”, υπάρχουν αυξήσεις της χοληστερίνης από τη γέννηση, σε βρέφη, λόγω ενζυμικών διαταραχών κατά τη σύνθεση της χοληστερίνης. Τα νοσήματα αυτά αφορούν μέλη ολόκληρων οικογενειών που φέρουν ελαττωματικά γονίδια.
“Δεν κάνω εξέταση για χοληστερίνη σήμερα. Θα κάνω πρώτα δίαιτα και μετά”
Οι εξετάσεις θα πρέπει να διενεργούνται ένα πρωινό που είναι όσο γίνεται πιο αντιπροσωπευτικό της καθημερινότητας. Αυτό που ενδιαφέρει είναι πώς είναι η χοληστερίνη μας τις περισσότερες ημέρες του έτους. Υπ’ αυτή την έννοια, δεν θα πάμε να μετρήσουμε την Δευτέρα του Πάσχα, αλλά ούτε και μετά από 1 μήνα δίαιτα, γιατί τότε το αποτέλεσμα δεν είναι αντιπροσωπευτικό.
“Έχω αυξημένη χοληστερίνη, αλλά ο γιατρός δεν μου δίνει φάρμακα!”
Η τιμή της χοληστερίνης που μετράμε στο αίμα μας δείχνει την ποσότητα της χοληστερίνης που κυκλοφορεί σ’ αυτό. Δεν μας δίνει πληροφορίες για του πού κατευθύνεται αυτή η χοληστερίνη. Είναι διαφορετικό πράγμα να κατευθύνεται προς τους ιστούς (και συνεπώς η περίσσεια της να συσσωρεύεται μέσα στις αρτηρίες προκαλώντας την αθηρωματική πλάκα – τις στενώσεις) και διαφορετικό να κατευθύνεται προς αποβολή (από τη χολή). Αυτό λοιπόν που ενδιαφέρει σήμερα στην Καρδιολογία, δεν είναι πόσο υψηλή χοληστερίνη έχει κάποιος, αλλά τι είδους χοληστερίνη έχει. Αυτό φαίνεται με τη μέτρηση της LDL και της HDL, δύο λιποπρωτεϊνών, οχημάτων δηλαδή μεταφοράς χοληστερίνης. Η LDL (χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνη ή “κακή χοληστερίνη”) εκτελεί “δρομολόγιο” προς τους ιστούς και συνεπώς είναι αθηρογόνος. Αντιθέτως, η HDL (υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνη ή “καλή χοληστερίνη”), μεταφέρει τη χοληστερίνη από τους ιστούς. Άτομα λοιπόν με υψηλή LDL (ή/και χαμηλή HDL) είναι επιρρεπή σε αθηροσκλήρωση, ενώ άτομα με χαμηλή LDL (ή/και υψηλή HDL) όχι. Υπάρχουν δηλαδή περιπτώσεις που αν και υπάρχει υψηλή τιμή χοληστερίνης, δεν υπάρχει κίνδυνος αθηροσκλήρωσης και συνεπώς δεν χρειάζεται μείωση.
Μια δεύτερη παράμετρος, είναι η έννοια του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενο άρθρο. Αν κάποιος έχει χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, τότε δεν είναι απαραίτητη η μείωση της χοληστερίνης, ακόμη και αν είναι αυξημένη η LDL.
“Έχω φυσιολογική χοληστερίνη, αλλά ο γιατρός μου έδωσε φάρμακο! Μήπως “τα παίρνει” από τις φαρμακευτικές εταιρίες;”
Σύμφωνα με τα παραπάνω, αυτό μπορεί να γίνεται είτε γιατί (παρά την “φυσιολογική” τιμή χοληστερίνης) η LDL είναι αυξημένη, είτε γιατί ο ασθενής έχει αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (βλέπε προηγούμενο άρθρο). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να επισημανθεί το εξής: επειδή ακριβώς υπάρχουν διάφορα επίπεδα καρδιαγγειακού κινδύνου, η επιθυμητή τιμή της LDL δεν είναι ίδια. Σε άτομα πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου η τιμή στόχος της LDL είναι <55mg/dL, σε άτομα υψηλού κινδύνου είναι <70mm/dL, σε άτομα μετρίου κινδύνου είναι <100mg/dL και σε άτομα χαμηλού κινδύνου <115mg/dL, ενώ υπάρχει υποκατηγορία ασθενών με εξελισσόμενη αθηροσκλήρωση, στην οποία οι επιθυμητές τιμές είναι <40mg/dL (οι τιμές αυτές είναι πρόσφατα αναθεωρημένες από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία). Είναι δηλαδή σαν τα όρια ταχύτητας. Τα 80Km/h είναι λίγο για τον αυτοκινητόδρομο, αλλά είναι εγκληματικά πολύ για το κέντρο ενός χωριού!
Η πληροφορία αυτή δεν είναι γνωστή όχι μόνο στους ασθενείς, αλλά δυστυχώς και σε κάποιους γιατρούς (π.χ. μικροβιολόγοι). Έτσι παρατηρείται συνεχώς το φαινόμενο να “καθησυχάζονται” ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου (με στόχο LDL<55mg/dL) με τιμές LDL 130mg/dL ή και περισσότερο (προσωπικά έχω δει “φυσιολογική” τιμή LDL έως και 190mg/dL) και σε κάποιες περιπτώσεις να ενθαρρύνονται να διακόψουν το φάρμακό τους!
Έχω αυξημένη χοληστερίνη, αλλά έτσι είναι πάντα, όσες φορές κι αν τη μέτρησα”
Πολύ συχνά ακούω αυτή τη φράση, με την οποία υποκρύπτεται μια στρεβλή πεποίθηση ότι αφού έτσι είναι πάντα, είναι και φυσιολογικό! Στα αυτιά όμως ενός καρδιολόγου, η φράση αυτή είναι… τρομακτική, γιατί αυτό που φοβόμαστε είναι να είναι κάποιος “εκτεθειμένος” για πολλά χρόνια σε παράγοντες χωρίς θεραπεία. Τότε ευνοείται η ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης με συνεπακόλουθο το έμφραγμα και το εγκεφαλικό. Θα πάθω δηλαδή έμφραγμα ή εγκεφαλικό, ακριβώς επειδή έχω παράγοντες κινδύνου ανεξέλεγκτους για πολλά χρόνια και όχι γιατί “ανέβασα” τώρα τη χοληστερίνη μου. Πολύ συχνά, άνθρωποι που “έχασαν” κάποιον συγγενή τους, με ρωτούν συντετριμμένοι γιατί συνέβη αυτό. Το πρώτο που τους ρωτάω (με σχεδόν πάντα καταφατική απάντηση) είναι αν κάπνιζαν. Το δεύτερο είναι αν είχαν ελέγξει τη χοληστερίνη τους. Και τότε “εμφανίζεται” μπροστά μου μια “στοίβα” από εξετάσεις των τελευταίων… 20 ετών με μονίμως υψηλή τιμή LDL χοληστερίνης! Αυτό που εξηγώ στους ασθενείς μου είναι ότι δικαιολογείται κάποιος να δει υψηλή χοληστερίνη το πολύ μέχρι… 2 φορές – την πρώτη που δεν το ήξερε και μία δεύτερη που θέλησε να την ρίξει μόνος του, χωρίς φάρμακο. Μετά από τη δεύτερη θα πρέπει να παρέμβει ο γιατρός και να την καταποντίσει. Αλλιώς, δεν έχει νόημα η μέτρηση. Είναι σαν να κοιτάω μονίμως το κοντέρ του αυτοκινήτου, να βλέπω ότι τρέχω, αλλά να μην παίρνω το πόδι μου από το γκάζι! Τελείως ακατανόητη πρακτική! Είτε με ενδιαφέρει η καρδιαγγειακή πρόληψη και τότε μετράω για να διορθώσω, είτε δεν με ενδιαφέρει και δεν μετράω. Με το να μετράω και να μην δρω, ο μόνος ευτυχισμένος είναι ο συνάδελφος μικροβιολόγος που διενεργεί την εξέταση! Η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου επιτυγχάνεται επειδή μείωσες και όχι επειδή μέτρησες την χοληστερίνη σου!
“Γρήγορα γιατρέ, κλείσε μου ραντεβού οπωσδήποτε σήμερα! Έκανα εξετάσεις και είναι ψηλή η χοληστερίνη μου”
Σήμερα το έμαθες, δεν συνέβη σήμερα! Και χθες την ίδια χοληστερίνη είχες αλλά δεν το ήξερες! Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη παράγραφο, έμφραγμα ή εγκεφαλικό παθαίνουμε γιατί έχουμε για πολλά χρόνια (δεκαετίες) υψηλή χοληστερίνη και όχι γιατί ανέβηκε σήμερα.
“Από τώρα θα πάρω γιατρέ φάρμακο για χοληστερίνη; Είμαι μόνο 45 χρονών”
Όχι, περίμενε πρώτα να πάθεις έμφραγμα και μετά! Στα αυτιά μου ακούγεται σαν “από τώρα θα κόψω γιατρέ ταχύτητα; Έχω διανύσει μόνο 100Km, έχω άλλα 200!”. Όχι, περίμενε πρώτα να τρακάρεις και μετά… βλέπουμε!
“Όχι γιατρέ, μη μου βάλεις φάρμακο για τη χοληστερίνη. Θα το παλέψω με διατροφή”
Όπως αναφέρθηκε ήδη, ο ρόλος της διατροφής είναι υπερτιμημένος στη χοληστερίνη, καθώς συμβάλλει μόνο κατά 15%. Οπότε, είναι πολύ χρήσιμη, όταν είμαι πολύ κοντά στην τιμή στόχο! Υπάρχει όμως το εξής θέμα, το οποίο πρέπει να διευκρινιστεί: ακόμη και σ’ αυτήν την περίπτωση, μιλάμε για αλλαγή διατροφικών συνηθειών και όχι για δίαιτα, κάτι που είναι πολύ δύσκολο. Πολύ συχνά αντιμετωπίζω ασθενείς που αρνούμενοι να ξεκινήσουν αγωγή, κάνουν “εξαντλητική” δίαιτα για 1 μήνα, ξαναμετρούν τη χοληστερίνη τους (η οποία φυσικά έχει πέσει) και το ίδιο βράδυ πάνε στην ταβέρνα για να το γιορτάσουν! Μ’ αυτόν τον τρόπο παραπλανούν εκτός από εμένα και τον ίδιο τους τον εαυτό γιατί το ζητούμενο είναι να έχεις σωστή χοληστερίνη στο αίμα σου και όχι στο χαρτί των εξετάσεων!
“Γιατρέ, τι επιτρέπεται να τρώει ο σύζυγός μου τώρα που έπαθε έμφραγμα;”
Η διατροφή (για τη μείωση της LDL) είχε μεγαλύτερο νόημα για τον ασθενή πριν πάθει έμφραγμα. Τώρα, λόγω ακριβώς του εμφράγματος, είναι σε ομάδα πολύ υψηλού κινδύνου με τιμή στόχο LDL<55mg/dL, τιμή που σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να επιτευχθεί μόνο με διατροφή (ακόμη και αν ζήσει στην υποσαχάρια Αφρική και τρέφεται με ακρίδες). Οπότε η χορήγηση φαρμάκου για χοληστερίνη είναι αδιαπραγμάτευτη. Απλώς η σωστή διατροφή θα μας βοηθήσει να πετύχουμε τον στόχο, ενδεχομένως με χαμηλότερη δόση γι’ αυτό και ζητάμε μόνο να μην κάνει διαιτητικές ακρότητες!
“Τώρα που ρυθμίστηκε γιατρέ η χοληστερίνη μου, να κόψω το φάρμακο;”
Η χοληστερίνη δεν είναι μικρόβιο που κάναμε θεραπεία και το… σκοτώσαμε. Όσο λαμβάνω αγωγή, ρυθμίζω τη χοληστερίνη μου – μόλις την κόψω θα ξανανέβει. Αυτό ισχύει για όλα τα χρόνια νοσήματα (υπέρταση, διαβήτης κλπ). Κατά τον ίδιο τρόπο, σε ένα ταξίδι φοράω ζώνη ασφαλείας από την αρχή έως το τέλος και όχι μόνο στα πρώτα… 30Km!
“Γιατρέ, έπεσε πολύ η χοληστερίνη μου και παίρνω το φάρμακο μέρα παρά μέρα”
Αυτό που έπρεπε να κάνεις είναι να μειώσεις το φάρμακο και όχι να το αραιώσεις. Υψηλή χοληστερίνη έχουμε κάθε μέρα και συνεπώς η αγωγή πρέπει να είναι καθημερινή. Βέβαια, το ακόμη σωστότερο θα ήταν να ρωτήσεις το γιατρό σου πριν αποφασίσεις μόνος σου!
“Δεν θέλω φάρμακο για τη χοληστερίνη! Άκουσα ότι πειράζει στο συκώτι”
Όλα τα φάρμακα ανεξαιρέτως, έχουν παρενέργειες (αλλιώς δεν θα ήταν φάρμακα, θα ήταν συμπληρώματα διατροφής). Πάντα όμως ο γιατρός κατά τη χορήγησή τους σταθμίζει τα οφέλη με τον κίνδυνο. Όντως, σε ένα μικρό ποσοστό, τα φάρμακα για τη χοληστερίνη (οι περίφημες στατίνες) ευθύνονται για επιπλοκές από το συκώτι (κυρίως με απλή αύξηση των τρανσαμινασών). Η παρενέργεια αυτή είναι πλήρως αναστρέψιμη όταν γίνει επανέλεγχος 1 έως 3 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής και μετά ανά 6 ή 12 μήνες κατά τη συνέχισή της, κάτι το οποίο οφείλει να κάνει κάθε ευσυνείδητος γιατρός. Και τελικά, σχεδόν κανένας δεν έχει πεθάνει από χορήγηση στατινών. Αντίθετα, από υψηλή χοληστερίνη πεθαίνουν καθημερινά χιλιάδες ανθρώπων.
Πάντα λοιπόν, πριν δαιμονοποιήσουμε ένα φάρμακο, θα πρέπει να σκεφτόμαστε τι θα συμβεί αν δεν το πάρουμε! Το ιδανικό θα ήταν να μην έχουμε υψηλή χοληστερίνη και συνεπώς να μην χρειάζεται να λάβουμε στατίνη. Όταν όμως είναι υψηλή τότε ο κίνδυνος από αυτήν είναι υψηλότερος από τον κίνδυνο του φαρμάκου. Είναι σαν κάποιος να ισχυρίζεται ότι η ζώνη ασφαλείας του αυτοκινήτου είναι βλαβερή γιατί υπάρχει η σπάνια περίπτωση να εγκλωβιστείς σε ένα φλεγόμενο αυτοκίνητο. Την ίδια στιγμή όμως που το λες αυτό, σώζονται χιλιάδες ανθρώπων από τη χρήση της. Δυστυχώς, ο κίνδυνος παρενεργειών των στατινών έχει γίνει αντικείμενο συζήτησης σε καφενεία, κομμωτήρια και διάφορα blogs, σε περιβάλλοντα δηλαδή όπου απουσιάζει οποιαδήποτε επιστημονική προσέγγιση του θέματος. Εξάλλου, ο άνθρωπος που ανακάλυψε την πρώτη στατίνη, ο Αμερικανός βιολόγος Άλφρεντ Άλμπερτς, δεν έλαβε το βραβείο νόμπελ Ιατρικής επειδή… χαλούσε συκώτια!
Από την άλλη, φάρμακα όπως π.χ. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, καταναλώνονται σαν καραμέλες, χωρίς καν ιατρική συνταγή, ενώ έχουν πολύ σημαντικότερες παρενέργειες όπως είναι η νεφρική ανεπάρκεια, οι αιμορραγίες και η απορρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης. Και να σκεφτεί κανείς ότι είναι φάρμακα που δεν σώζουν ζωές όπως οι στατίνες, αλλά βελτιώνουν την ποιότητα ζωής (καθώς χρησιμοποιούνται κυρίως ως παυσίπονα). Τσιμουδιά όμως γι’ αυτά στα καφενεία – αντιθέτως δίνονται από φίλο σε φίλο!
