Του Φλώρου Δημήτρη
Καρδιολόγου
Διδάκτορα Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Ξεκινώντας λοιπόν το έργο της καταγραφής των κακών πρακτικών και αντιλήψεων, θα ήθελα να εξηγήσω τη δομή των άρθρων που θα προσπαθήσουν να καλύψουν σχεδόν όλους τους βασικούς τομείς της Καρδιολογίας. Τον κάθε “μύθο”, όπως διατυπώνεται αυτολεξεί από τους ασθενείς μου, ακολουθεί η “πραγματικότητα”, η απάντηση δηλαδή και η επεξήγηση, όπως αυτές διαμορφώνονται από τη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Είμαι σίγουρος ότι πολλές από αυτές τις φράσεις θα σας φανούν οικείες!
“Γιατρέ ήρθα για ένα καρδιογράφημα γιατί πολλά ακούμε τελευταία…”
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι μια βασική εξέταση στην καρδιολογία με την οποία αποκτούμε αρκετές πληροφορίες για την καρδιακή λειτουργία. Είναι αναντικατάστατη όταν διενεργείται τη στιγμή που ο ασθενής έχει καρδιολογικά συμπτώματα (πόνο στο στήθος, αίσθημα παλμών), όμως δεν εξαντλείται όλη η καρδιολογία σε ένα καρδιογράφημα, οπότε ο βασικός καρδιολογικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει εκτός από το ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα και σε ορισμένες περιπτώσεις δοκιμασία κόπωσης.
“Εγώ πηγαίνω κάθε χρόνο στον καρδιολόγο μου, κάνω το check-up μου, οπότε δεν κινδυνεύω”
Είναι πολύ καλό να εξεταζόμαστε προληπτικά στον Καρδιολόγο, αλλά δεν φτάνει μόνο αυτό για να αποτρέψουμε την εμφάνιση ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου (έμφραγμα, εγκεφαλικό ή ακόμη και αιφνίδιο θάνατο). Στην καρδιολογία χρησιμοποιούμε την έννοια του καρδιαγγειακού κινδύνου, που είναι η πιθανότητα που έχει ο καθένας να έχει κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο μέσα στην επόμενη δεκαετία, ο οποίος πρέπει να υπολογίζεται σε κάθε επίσκεψη στον Καρδιολόγο. Η προσπάθεια για μείωση αυτού του κινδύνου είναι που θωρακίζει τον ασθενή. Για να γίνει κατανοητός ο καρδιαγγειακός κίνδυνος το παρομοιάζω με τον κίνδυνο των τροχαίων ατυχημάτων και την εξέταση στον καρδιολόγο με το ετήσιο service των αυτοκινήτων. Όπως η πιθανότητα να τρακάρουμε, ελάχιστα εξαρτάται από το service (πόσο καλό service κάναμε ή πόσο καλός ήταν ο μηχανικός) αλλά εξαρτάται από την υπερβολική ταχύτητα, τη χρήση ζώνης ασφαλείας, την οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ ή τη χρήση κινητού, έτσι και η πιθανότητα καρδιαγγειακού συμβάντος ελάχιστα επηρεάζεται από την καρδιολογική εξέταση και τον καρδιολόγο.
“Γιατρέ φοβάμαι μην πάθω έμφραγμα γιατί αφενός έπαθε και ο πατέρας μου και αφετέρου έχω πολύ άγχος”
Η κληρονομικότητα και το άγχος δεν συγκαταλέγονται στους κύριους παράγοντες κινδύνου. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και η αυξημένη χοληστερίνη. Αυτοί οι τέσσερις παράγοντες σε συνδυασμό με την ηλικία και το φύλο συνδιαμορφώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αν ο πατέρας μου για παράδειγμα ήταν καπνιστής και πέθανε από έμφραγμα στα 50 του, δεν σημαίνει ότι κι εγώ θα έχω την ίδια τύχη εφόσον δεν καπνίζω. Η κληρονομικότητα λοιπόν είναι σημαντική όταν δεν εξηγείται το συμβάν από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι ερμηνεύουν τη συντριπτική πλειοψηφία των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ομοίως, το άγχος από μόνο του (χωρίς τη συμμετοχή των κύριων παραγόντων) σπανίως προκαλεί καρδιαγγειακό συμβάν.
“Ανησυχώ για το σύζυγό μου γιατί έχει παραπανίσια κιλά”
Η παχυσαρκία δεν συγκαταλέγεται στους κύριους παράγοντες κινδύνου, συνδυάζεται όμως πιο συχνά με υπέρταση, διαβήτη ή αυξημένη χοληστερίνη. Η συνύπαρξη δε κεντρικού τύπου παχυσαρκίας (αυξημένης δηλαδή περιφέρειας μέσης), σακχαρώδη διαβήτη (ή διαταραχής ανοχής γλυκόζης που είναι προστάδιο διαβήτη) και υπέρτασης ή δυσλιπιδαιμίας συνιστά το λεγόμενο μεταβολικό σύνδρομο, το οποίο ανεβάζει πάρα πολύ τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και στο οποίο κεντρικό ρόλο παίζει το σωματικό λίπος, του οποίου η μείωση θα πρέπει να αποτελεί και θεραπευτικό στόχο.Όμως, αν ένας παχύσαρκος δεν έχει κανέναν από τους κλασικούς παράγοντες, δεν έχει ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο.
“Ο σύζυγός μου έπαθε έμφραγμα στα καλά καθούμενα. Τίποτα δεν είχε πριν. Ήταν μια χαρά”
Όντως, μπορεί να μη είχε κανένα σύμπτωμα (όπως και δεν υπάρχει κανένα σύμπτωμα σ αυτόν που πρόκειται να τρακάρει). Όμως είχε κάποιον ή κάποιους από τους παράγοντες κινδύνου. Άρα “τίποτα δεν αισθανόταν”, όχι “τίποτα δεν είχε”. Είναι πάρα πολύ σπάνιο (έως απίθανο) να πάθει κάποιος έμφραγμα ή εγκεφαλικό χωρίς κανέναν παράγοντα κινδύνου. Απλώς, σαφείς παθολογικές καταστάσεις, όπως το κάπνισμα, παραγνωρίζονται επειδή είναι τόσο συχνές που έφτασαν στο σημείο να θεωρούνται φυσιολογικές (αν σκεφτεί κανείς όλους τους γνωστούς του, ιδιαίτερα νέους, που υπέστησαν κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο, σπανίως θα βρει κάποιον μη καπνιστή ανάμεσά τους). Επιπλέον, κανένας από τους παράγοντες κινδύνου δεν έχει συμπτώματα, οπότε παρατηρείται το φαινόμενο να κυκλοφορούν γύρω μας “ανέμελες ωρολογιακές βόμβες”.
“Αφού έβγαλα το test κοπώσεως, δεν κινδυνεύω από έμφραγμα”
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να είναι όντως φυσιολογική, αλλά ο καρδιαγγειακός κίνδυνος να είναι αυξημένος. Ο υπολογισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου γίνεται με ένα κλινικό εργαλείο, το HEARTSCORE. Το HEARTSCORE δημιουργήθηκε από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) αξιοποιώντας τεράστιο όγκο επιδημιολογικών δεδομένων, και μάλιστα είναι προσαρμοσμένο σε κάθε κράτος ξεχωριστά. Σύμφωνα μ’ αυτό, ένας 65χρονος π.χ. καπνιστής, με ήπια αρτηριακή υπέρταση (150mmHg) και αυξημένη χοληστερίνη (250mg/dL), μπορεί να τα πήγε καλά στη δοκιμασία κόπωσης (και μπορεί ακόμη και να καυχιέται για τα χιλιόμετρα που περπατάει ή για τα στρέμματα που καλλιεργεί), έχει όμως 25% κίνδυνο θανάτου και 75% κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου μέσα στην επόμενη δεκαετία (όχι σε δέκα χρόνια, αλλά από τώρα έως και δέκα χρόνια μετά). Δηλαδή, μόνο 1 στους 4 με αυτό το προφίλ θα φτάσει στη δεκαετία χωρίς να του έχει συμβεί κάτι (θάνατος ή καρδιαγγειακό επεισόδιο). Δυστυχώς, ο άντρας με αυτά τα χαρακτηριστικά είναι ο μέσος θαμώνας του ελληνικού καφενείου. Ο συγκεκριμένος ασθενής, με τη διακοπή καπνίσματος και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερίνης του, μπορεί να κατεβάσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο έως και 5% για θάνατο και 15% για καρδιαγγειακό επεισόδιο.
“Σιγά ρε γιατρέ, είμαι 45 χρονών και έχω κίνδυνο 5%… χαμηλός μου φαίνεται!”
Τίποτε στη φύση, δεν βάζει έναν 45χρονο σε κίνδυνο 5% για θάνατο στη δεκαετία, ούτε η εργασία (όσο επικίνδυνη κι αν είναι), ούτε τα τροχαία ατυχήματα, ούτε τα αεροπορικά ταξίδια. Ούτε ακόμη και τα extreme sports. Για να καταλάβουν τέτοιοι ασθενείς μου τι σημαίνει στην πράξη κίνδυνος θανάτου 5% στη δεκαετία τους υποβάλλω στο εξής τεστ: τους προκαλώ να μου απαντήσουν αν θα “τραβούσαν” τη σκανδάλη σε ένα 20σφαιρο περίστροφο το οποίο έχει μία σφαίρα μέσα και θα ήταν καλυμμένοι για μια δεκαετία. Κανένας, φυσικά, δεν το τολμάει.
“Γιατρέ ήρθα να μου ρυθμίσεις την πίεση, μην πάθω κανένα εγκεφαλικό. Για τη χοληστερίνη δεν θέλω να πάρω φάρμακα, ούτε θέλω να κόψω το κάπνισμα”
Σ’ αυτόν τον ασθενή, αν ρυθμίσω μόνο την πίεση και δεν διορθώσω τους υπόλοιπους παράγοντες, το πιο πιθανό είναι ότι πάλι θα πάθει εγκεφαλικό, αλλά με καλή πίεση. Αυτό που θα πρέπει να ενδιαφέρει σε κάθε θεραπευτική παρέμβαση είναι η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου αντί για τη μείωση μεμονωμένα του κάθε παράγοντα. Όταν κάποιος βρίσκεται σε ένα αυτοκίνητο που κινείται με 200Km/h, δεν φοράει ζώνη ασφαλείας και οδηγεί μεθυσμένος, δεν θα σωθεί αν μόνο βάλει ζώνη ασφαλείας. Στο προηγούμενο παράδειγμα του 65άρη άνδρα με υπέρταση και αυξημένη χοληστερίνη, σύμφωνα με το HEARTSCORE, η μείωση της αρτηριακής πίεσης στα 130mmHg κατεβάζει τον κίνδυνο θανάτου στο 18% (από 25%), ενώ η διακοπή καπνίσματος (χωρίς ρύθμιση της πίεσης) κατεβάζει τον κίνδυνο στο 13%. Γενικώς, το κάπνισμα πάντα διπλασιάζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο θανάτου, οπότε αυτό τον καθιστά έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου. Μόνο αν έχω πολύ σοβαρή υπέρταση (>180mmHg) ή πολύ αυξημένη χοληστερίνη (>300mg/dL) το κάπνισμα περνάει σε δεύτερη μοίρα. Κατά όμοιο τρόπο, μια νέα γυναίκα 35 ετών, μη καπνίστρια, με καλή πίεση και με ήπια αύξηση της χοληστερίνης (220mg/dL), δεν ωφελείται σχεδόν καθόλου από τη χορήγηση φαρμάκου για τη χοληστερίνη (κίνδυνος 0,2%, έναντι κινδύνου 0,1%). Στη σύγχρονη καρδιολογία “θεραπεύουμε” κίνδυνο και όχι εργαστηριακές τιμές.
“Δεν τα πιστεύω αυτά. Εγώ ξέρω κάποιον που καπνίζει σαν φουγάρο, έχει ζάχαρο, χοληστερίνη και πίεση και είναι 90 χρονών χωρίς να έχει πάθει τίποτα”
Κι εγώ ξέρω κάποιον που τρέχει με 200, δεν φοράει ζώνη, μιλάει στο κινητό και περνάει με κόκκινο και δεν τράκαρε ακόμη! Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι θα πρέπει οδηγούμε έτσι. Στην Ιατρική δεν ισχύει το 1+1=2. Όλα είναι θέμα στατιστικής. Το ότι κάποιος γνωρίζει την “εξαίρεση”, δεν σημαίνει ότι αυτό γίνεται κανόνας. Πολύ συχνά, αναφέρω σε τέτοιους ασθενείς μου την εξής ιστορία: “πριν 15 χρόνια, συνάντησα έναν ασθενή 75 ετών, καπνιστή 3 πακέτων την ημέρα, αρρύθμιστο διαβητικό, με πίεση 180mmHg και χοληστερίνη 300mg/dL, που είχε πεντακάθαρες στεφανιαίες αρτηρίες στη στεφανιογραφία…”. Στο σημείο αυτό όλοι με διακόπτουν και μου λένε: “να γιατρέ, βλέπεις;”. Και συνεχίζω: “…γιατί όμως τον θυμάμαι μέχρι και σήμερα; – γιατί είναι ένας και μοναδικός! Στο ίδιο χρονικό διάστημα, έχω δει εκατοντάδες ανθρώπους με αυτό το προφίλ να παθαίνουν ή να… πεθαίνουν!”. Και τελικά, αφού συμβεί το κακό για τον καθένα, δεν υπάρχει κάπου να διαμαρτυρηθείς γιατί συνέβη σε σένα και όχι σε εκείνον!!!
“Γιατρέ, τι άλλη εξέταση μπορώ να κάνω για να μην πάθω έμφραγμα;”
Στον υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου με το HEARTSCORE δεν περιλαμβάνονται οι παράμετροι “ πότε εξετάστηκες”, “πόσο καλός είναι ο γιατρός που σε εξέτασε” ή “σε τι εξετάσεις σε υπέβαλλε”, καθώς δεν παίζουν κανένα απολύτως ρόλο. Είναι σαν να λέμε, ότι αν κάνεις πολύ καλό και διεξοδικό service στο αυτοκίνητό σου από καλό μηχανικό, δεν θα τρακάρεις! Υπάρχουν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία (που είναι η κατ’ εξοχήν εξέταση που μας δείχνει αν είναι βουλωμένες οι στεφανιαίες αρτηρίες), ήταν φυσιολογική ή είχαν ελάχιστες μικροστενώσεις και παρόλα αυτά έπαθαν έμφραγμα σε 6 μήνες ή 1 χρόνο, επειδή δεν μείωσαν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι στενώσεις των αρτηριών που ονομάζονται αθηρωματικές πλάκες, είναι σαν ηφαίστεια – η ενεργότητά τους και ο κίνδυνος να εκραγούν δεν έχει σχέση με το ύψος τους!
“Μια ασπιρίνη την ημέρα τον γιατρό τον κάνει πέρα!”
Η ασπιρίνη είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται πολύ συχνά στην Καρδιολογία, καθώς είναι ένα αντιαιμοπεταλιακό (φάρμακο δηλαδή που δεν επιτρέπει στα αιμοπετάλια να συγκολλώνται μεταξύ τους) με αποτέλεσμα να εμποδίζει την πήξη του αίματος. Από επιδημιολογικές μελέτες της δεκαετίας του ΄70 έδειξε ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος και εγκεφαλικού. Αμέσως, χαρακτηρίστηκε ως “το φάρμακο του αιώνα” και όπως συμβαίνει σε τέτοιες περιπτώσεις υπήρξε ένας παροξυσμός στη χορήγησή της με αποτέλεσμα να παίρνουν ασπιρίνη σχεδόν όλοι. Αυτό όμως δεν είναι σωστό, καθώς σαν φάρμακο που είναι έχει και παρενέργειες, με κυριότερες τις αιμορραγίες (και κυρίως τη γαστρορραγία). Έτσι, λοιπόν, σχεδιάστηκαν μεγάλες προοπτικές μελέτες για να απαντηθεί πιο διεξοδικά το ποιοι ακριβώς ωφελούνται από τη λήψη της. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν ότι πραγματικό όφελος (που αντισταθμίζει τον κίνδυνο παρενεργειών) έχουν οι ασθενείς υψηλού κινδύνου (είτε δηλαδή άτομα με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως αυτός υπολογίζεται από το HEARTSCORE, είτε ασθενείς που κάνουν δευτερογενή πρόληψη – ασθενείς δηλαδή που είχαν κάποιο καρδιαγγειακό συμβάν και θέλουν να προφυλαχθούν από νέο). Σε όλους τους υπόλοιπους, η ασπιρίνη δεν έχει καμία θέση, καθώς οι κίνδυνοι από τη χορήγησή της είναι μεγαλύτεροι από την πιθανή προστατευτική της δράση. Εξάλλου, αν ήταν φάρμακο για όλους, πρώτα θα τη χορηγούσαμε… στα παιδιά μας (όπως χαρακτηριστικά απαντώ όταν ακούω την παραπάνω φράση)!
